	전공의 입사지원서	수험번호	2020	미기재
지원부서	□ 인 턴 □ 레지던트 ( ])
사 진 3 X 4		성 명	(한글)		성 별	남 □	/	여 □
(한자)		(영문)
생년월일	년 월 일생 (만 세)	본인연락처
주 소
E-Mail		비상연락처 (관계)
학력	입 학	졸 업	학교명	전공학과	주간/야간	졸업구분(학위)
					고등학교
					대 학 교
					대 학 교
					대 학 원
이력 ・ 경력	기 간	근무처	담당업무	소재지	퇴직사유
		~
		~
		~
		~
자격 면허	자격(면허)명	면허 번호	취득일	발급(인증)기관
의사면허증			보건보직부 장관
수련 사항	구분	근무지	기간	구분
인턴□, 레지던트□	병원			~			수료□, 예정□, 중퇴□
인턴□, 레지던트□	병원						수료□, 예정□, 중퇴□
인턴□, 레지던트□	병원						수료□, 예정□, 중퇴□
병역	구분	복무구분	군별	병과	계급	복무기간	복무처(면제사유)
필□ 미필□ 면제□	군의관□ 공보의□				~
취업지원 대상자 여부 □	보훈번호		보훈 대상자 여부	본인 □ / 자녀 □
저소득층 여부	구 분	「국민기초생활보장법」상 수급자	「한부모가족지원법」상 보호대상자
해당여부
상기 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다. 20 년 월 일 지원자 (서명/인)

개인정보 수집·이용 동의서 (입사지원자용)

좋은문화병원장  귀중

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수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적	□ 근로계약 체결(채용) 절차의 진행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용 여부의 결정
수집·이용할 항목	[필수적 정보] □ 개인 식별 정보 - 사진, 성명, 생년월일 등 신상정보, 주소, 전화번호, 전자메일 주소 등 연락처, 비상연락처 [선택적 정보] □ 개인 식별 정보 외에 입사지원서 등에 제공한 정보 - 학력사항, 이력, 경력사항, 자격면허, 외국어인증, 컴퓨터 활용, 특기, 취미, 병역사항 등
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동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보 중 필수적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 채용 심사를 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하셔야만 채용절차의 진행이 가능합니다. 위 개인정보 중 선택적 정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 우대자격 인정 등에 있어 불이익을 받을 수 있습니다.
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20   년      월      일    지원자              (서명/인)